小儿神经管畸形的症状是什么？小儿神经管畸形怎么治疗？

　　一 发病原因

　　研究DNT 有必要搞清楚神经胚胎发育的正常过程 在人类胚胎发育第16天脊索上方外胚层增厚形成神经板 然后两侧神经板增高形成神经褶并向中线靠拢 融合形成神经管 神经管融合最初出现在第22天 位于第3体节水平 即未来脑干形成区域 融合是从视原基部位开始 并自脑干和视原基部位向头和尾两个方向发展 前神经管于胚胎发育第23～26天闭合 若闭合不全则形成颅裂及无脑畸形 而后神经管于胚胎发育第26～30天闭合 若闭合不全则形成脊柱裂。

　　二 发病机制

　　DNT是一种多基因遗传病 其发病机制是极其复杂的 是多方面的 许多因素的干扰都会影响发病过程 根据动物实验 临床观察和流行病学研究认为DNT是遗传因素和环境因素（子宫内环境）共同作用的结果：

　　1 遗传因素：在DNT发病机制研究中 很难把多基因或多因作用与复杂的环境因素作用区别开来 如某些家族可能与共同生活的环境有关 这样 在发病机制中通常把某些特征归结为基因因素作用的结果 诸如不同地区和种族人群DNT发病率的改变 近亲婚配DNT发病率高 DNT家族内的复发危险度高等 家系研究表明 有DNT家族史的孕妇 其DNT婴儿的出生概率比一般人群高 Cater及Evans的研究认为 只要父母一方有过DNT病史 则其后代DNT的发病率为3％ 明显高于一般人群 有过2次及以上DNT生育经历的母亲再生育DNT婴儿的危险性则提高10％ 另外 双胎中DNT的发病率比一般人群要高 且单卵双胎又比双卵双胎DNT发病率高 这些研究结果均支持遗传因素对DNT的作用 有关DNT的遗传学研究结果不能用孟德尔遗传法则的单基因突变来解释 而是有多对基因遗传的基础 即微效基因 各微效基因间无隐性或显性差别 其作用是累积的 效应累加和环境因素作用达到一定阈值即可发病 因而DNT的发生是多基因遗传所致 至于遗传因素对于DNT发生有多大作用 则尚未定论。

　　2 环境因素：环境致畸因子在妊娠早期 通常在3个月内作用于母体 导致神经管发育过程中出现障碍而发生畸形 与DNT有关联的常见环境因素包括母亲孕早期叶酸和其他多种维生素缺乏 锌和其他微量元素缺乏 严重妊娠反应 病毒感染 服用某些药物 酗酒 放射线照射 以及接触某些化学物质等 研究较多的是母亲孕早期叶酸和其他多种维生素（包括维生素A B1 B2 C D E 烟酸等）的缺乏与DNT发生的关系 尤其是叶酸与DNT关系 自20世纪80年代以来已取得突破性进展 现已确定妇女怀孕早期叶酸缺乏是DNT发生的主要原因 摄入不足 吸收不良。

　　3 代谢障碍：或需要增加等多种原因都可导致叶酸缺乏 致使DNk合成障碍 从而影响细胞分裂与增殖 叶酸是一种水溶性维生素 是胎儿早期神经发育必需的一种营养物质 怀孕早期正值胚胎分化 胎盘形成阶段 细胞生长 分裂十分旺盛 如果孕妇叶酸缺乏 将影响胎儿神经系统雏形-神经管的正常发育 以后则将使颅骨或脊椎骨融合不良 出现DNT 而引起自发性流产 死胎 母亲孕早期锌缺乏也是引起胎儿发生DNT的一种环境因素 其他微量元素如铜 钙 硒等的摄入不足也可诱发DNT 但其确切作用尚不清楚 至于严重妊娠反应诱发DNT的原因 可能是因为严重呕吐使水分丢失引起一时性脱水 造成微量元素（如锌）或维生素（如叶酸）缺乏所致 病毒学研究表明 母亲孕早期感染巨细胞病毒或A型流感病毒可以引起胎儿中枢神经系统发育障碍 可发生DNT 妊娠早期弓形体感染也可能导致DNT 母亲孕早期腹部或盆腔接受射线照射 其胎儿中枢神经系统发育往往受到影响 有的发生DNT 患有癫痫的孕妇服用丙戊酸 苯巴比妥和苯妥英钠等抗癫痫药物 其后代容易发生DNT 孕早期口服避孕药 服用某些抗肿瘤药物如氨甲蝶呤 腺嘌呤和巯基嘌呤等 以及大量或持续应用可的松或泼尼松龙（强的松龙） 均可以诱发DNT 其作用机制可能是与干扰叶酸代谢有关。

　　可发生无脑畸形 可伴有身体其他部位畸形 如腭裂 颈部脊柱裂 胸腔狭小 上下肢比例失调 胫骨和拇指缺如等 几乎都伴有母体羊水过多 与脊柱裂同时存在的畸形较常见的有脑积水 畸形足 颅骨腔隙 脑膜膨出 脑膨出 唇裂 先天性心脏病等 容易发生营养性溃疡 坏疽 肌肉挛缩 髋关节脱位 马蹄足畸形 常有大小便失禁。

　　一 无脑畸形

　　无脑畸形（anencephalia）是一种严重的DNT 主要表现为脑的全部或大部缺失。头颅的缺损从顶部开始 可延伸到其与枕骨大孔的任何部位。患儿因颅骨穹隆缺如造成面部畸形外貌 如前颅窝缩短和眼眶变浅 使眼球向前突出 下颌紧贴胸骨 口半张开 耳郭很厚 前突出于头的两侧 呈非常奇特的“蛙状脸”。可伴有身体其他部位畸形 如腭裂 颈部脊柱裂 胸腔狭小 上下肢比例失调 胫骨和拇指缺如等。孕期几乎都伴有母体羊水过多。

　　二 脊柱裂

　　脊柱裂的缺损大都在后侧 后侧脊柱裂可分为以下几类：

　　1 脊柱裂伴有脊髓脑脊膜膨出（meningomyelocele）：多发生于腰骶部 亦可见于背部。肿物为圆形 可能大如橘子 里面除脑脊膜和脑脊液之外 还有神经组织。外面盖有很薄的皮肤 在中心区可能只盖有半透明的脑脊膜。在新生儿 有时只有肉芽组织 很容易有溃疡形成。脊髓组织进入肿物的上部 神经纤维广泛分布于肿物 然后由其下部又回到椎管内的脊髓部分。发育不良的脊髓 神经 脊髓膜 椎骨肌肉常和皮肤连在一起。有些患儿脊髓突出处既无包膜 又无皮肤覆盖 呈脊髓外翻畸形。这类病人几乎都有下肢瘫痪和大小便失禁 有些病人并发脑积水。骶部脊髓脑脊膜膨出发生在腰骶丛出口之下 下肢就没有瘫痪 但大小便仍失禁 新生儿啼哭时可见滴尿 在男婴则不能正常射尿。

　　2 隐性脊柱裂（spinabifidaocculta）：这一类畸形很多见 只有脊椎管缺损 脊髓本身正常 因此没有神经系统症状 对健康没有影响。以往曾认为本病与遗尿或其他泌尿道疾病有关 但实际上隐性脊柱裂的发生率在正常小儿与有泌尿道疾患的小儿中是相仿的。缺损部位的皮肤上面常有一些异常现象 如一撮毛 小窝 痣 色素沉着 皮下脂肪增厚等。缺损上面可能有先天性囊肿或脂肪瘤。通过X线检查可以确诊。

　　3 脊柱裂伴有脑脊膜膨出（meningocele）：在脊柱缺损部位有囊状物 较多发生在腰骶部。肿物为圆形 可能长得很大 里面只有脑脊膜和脑脊液 没有脊髓及其他神经组织。单纯脑脊膜膨出的病儿没有瘫痪或其他神经系统症状。囊壁外面如为正常皮肤 肿物很少继发感染。如囊壁很薄或已破溃 则往往形成脑脊液漏或合并感染。

　　4 其他畸形：脊柱裂可能伴有一些少见的畸形如：

　　（1）脊髓内积水：多发生于胸椎部 胸腰部或腰骶部 很多液体积留在脊髓中央管 囊内只有萎缩的脊髓组织。

　　（2）无脊髓：脊髓未发育常伴有无脑畸形 出生后很快即死亡。

　　（3）皮样囊肿 脂瘤或畸胎瘤组织：可能侵入硬脑膜或脊髓。

　　三 颅裂 脑膜膨出与脑脑膜膨出

　　颅裂（cranioschisis）纯属先天颅骨发育异常 表现为组织 脑血管及硬脑膜组织信号的肿物 并可见颅内其他结构的改变及畸形。颅裂与脊柱裂的性质相同 但很少见 其发生率仅为脊柱裂的1/10或更少 多发生于枕骨。其次是额骨 也可发生于面部 在鼻骨附近 甚至从鼻孔脱出 错误地认为是息肉而进行活组织检查以致形成颅内感染。一般都发生于中线 但少数可沿着任何一个骨缝发展 基地较大的肿物往往包含脑组织 颅骨X线片可以显示颅裂与颅骨缝以及主要颅内静脉窦的关系。CT及MRI可显示囊内容物。颅骨裂可能是隐性的 但很少见。颅裂也可能并发脑膜膨出（meningocele）或脑膜脑膨出（meningoencephalocele）。膨出多伴有其他脑畸形 常发生智力低下 惊厥 脑积水 失明及运动障碍等并发症。单纯脑膜膨出经过切除后可以治愈 但有重度神经症状者预后差。

　　四 神经系统症状

　　1 与脊髓及脊神经受累程度有关。较常见的神经系统症状为下肢瘫痪 大小便失禁等。

　　2 如病变部位在腰骶部 出现下肢迟缓性瘫痪和肌肉萎缩 感觉和腱反射消失。下肢多表现温度较低 青紫和水肿 容易发生营养性溃疡 甚至坏疽。常有肌肉挛缩 有时有髋关节脱位 下肢常表现马蹄足畸形。常有大小便失禁。有些轻型病例 神经系统症状可能很轻微。

　　3 随着病儿年龄的增大神经系统症状常有加重现象。这与椎管增长比脊髓快 对脊髓和脊神经的牵扯逐渐加大有关。

　　1 增补叶酸迄今为止 对DNT的研究已经历了30多年之久 积累了丰富的临床医学 流行病学及遗传学等方面的资料 特别是对叶酸预防DNT的研究取得了突破性进展 妇女怀孕早期体内叶酸缺乏是DNT发生的主要原因；妇女如果能在怀孕前和怀孕早期及时增补叶酸 便可有效地预防大部分DNT的发生 近年来研究发现5 10-亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）是叶酸代谢过程中的一种关键酶 MTHFR的酶活性降低 可引起体内一种胚胎毒性物质同型半胱氨酸蓄积 可能是DNT发生的危险因素 而妇女在怀孕前和怀孕早期服用叶酸可以弥补MTHFR酶活性的缺陷 使体内的5-甲基四氢叶酸（活性叶酸）增多 达到预防DNT发生之目的 中国卫生部决定从1995年10月起 在全国实施妇女增补叶酸预防DNT工作 至于中国育龄妇女体内叶酸缺乏的主要原因是膳食中摄入叶酸量较少 富含叶酸的食物如绿色蔬菜 水果等摄入量不足 另外由于烹调习惯的关系 使得食物中的叶酸大部分受到破坏。

　　2 遗传咨询DNT的遗传咨询主要包括婚前 孕前及孕期咨询 了解夫妇双方的家族史 孕妇既往的妊娠史 此次妊娠的饮食 服药情况和接触放射线 有害化学物质 致病微生物等情况 对孕妇进行卫生保健以减少DNT患儿的发生。

　　3 产前检查DNT的产前检查内容主要包括羊水 母亲血清甲胎蛋白（AFP）检测及B超检查等 胎儿有DNT可使羊水AFP水平明显升高 同时母亲血清AFP水平也升高 B超可扫描胎儿的头颅形状及大小或脊柱部位的结构 如无脑畸形胎儿表现为胎头圆形光环消失 脑膜膨出的胎儿在胎头的颅骨壁缺损处可见一囊性肿物与其连接 脊柱裂的胎儿可发现脊柱裂口 脊膜膨出的胎儿可在脊椎部发现边界规则而清晰的囊性膨出物等 一旦产前检查发现 应立即终止妊娠 以减少DNT患儿出生。

　　一 实验室检查

　　1 血液检查：外周血象白细胞显著增高 提示并发感染。

　　2 脑脊液检查：脑脊液白细胞显著增高 提示颅内感染。

　　二 辅助检查

　　1 颅骨X线片：可以显示颅裂与颅骨缝以及主要颅内静脉窦的关系。

　　2 CT及MRI：可显示囊内容物。CT MRI扫描可发现脊髓 脊神经及脊膜的膨出情况 以及局部粘连等病变。

　　3 脊柱X线平片：显示椎板棘突缺如 椎弓根间距增宽 骨质缺损部位与软组织肿物相连接。

　　一 富含叶酸的食物

　　1 绿色蔬菜莴苣 菠菜 西红柿 胡萝卜 青菜 龙须菜 花椰菜 油菜 小白菜 扁豆 豆荚 蘑菇等。

　　2 新鲜水果橘子 草莓 樱桃 香蕉 柠檬 桃子 李 杏 杨梅 海棠 酸枣 山楂 石榴 葡萄 猕猴桃 梨 胡桃等。

　　3 动物食品动物的肝脏 肾脏 禽肉及蛋类 如猪肝 鸡肉 牛肉 羊肉等。

　　4 豆类 坚果类食品黄豆 豆制品 核桃 腰果 栗子 杏仁 松子等。

　　5 谷物类大麦 米糠 小麦胚芽 糙米等。

　　6 核桃油里也含有叶酸。

　　二 富含锌的食物

　　锌元素主要存在于海产品 动物内脏中 其中以牡蛎含锌最为高。据化验 动物性食品含锌量普遍较多 每一百克动物性食品中大约含锌3—5毫克 并且动物性蛋白质分解后所产生的氨基酸还能促进锌的吸收。植物性食品中锌较少。每一百克植物性食品中大约含锌1毫克。各种植物性食物中含锌量比较高的有豆类 花生 小米 萝卜 大白菜等。

　　一 治疗

　　1 无脑畸形无脑畸形患儿不能外科手术治疗。

　　2 颅裂 脑膜膨出与脑脑膜膨出单纯颅裂一般无需特殊治疗 当合并脑膜膨出或脑脑膜膨出时 一般均需手术治疗 手术时间过去认为在生后6～12个月为宜 近年来主张尽早手术 可在生后数天或数周内进行 手术目的是切除膨出的囊 还纳膨出的脑组织等内容物 封闭颅骨缺损 防止发生进一步神经功能损害 如巨大脑膜膨出或脑脑膜膨出 合并神经系统症状 智力低下及明显的脑积水者 无需手术治疗。

　　3 脊柱裂对脊柱裂所致的下肢瘫痪与肌肉萎缩 可试用针灸 按摩等康复对症治疗 但最终效果不满意。

　　二 预后

　　1 无脑畸形患儿预后极差 绝大多数于出生时即为死胎 仅25％的患儿为活产 但极少能存活1周 多数于生后数小时死亡。

　　2 单纯的脑膜膨出 经过手术治疗后 一般效果较好 可减少或缓解神经系统的损害症状 降低死亡率 而脑脑膜膨出一般均合并有神经功能障碍 智力低下和其他部位畸形 手术不能解决此类问题 预后差。

　　3 单纯的脊膜膨出 手术治疗疗效好 可以达到临床治愈 而脊髓脊膜膨出者 手术治疗疗效差 一般预后不良 易发生大小便潴留或失禁等术后并发症 即使病人能够存活下来 也是终身残疾。